Gesetzliche und private Krankenversicherung

Die private Krankenversicherung ist teuer, bietet dafür aber bessere Leistungen – gesetzlich Versicherte zahlen weniger, sind im Krankheitsfall aber schlechter versorgt. So wird der Unterschied zwischen PKV und GKV oft zusammengefasst. Doch ganz so einfach ist es nicht.

GKV deckt die medizinische Grundversorgung ab

Zunächst zu den Beiträgen. In der gesetzlichen Krankenversicherung, die allen Bürgerinnen und Bürgern offensteht, richten sie sich nach dem Einkommen. Zurzeit (Herbst 2020) liegen sie bei 14,6 Prozent der „beitragspflichtigen Einnahmen“. Wer wenig verdient, zahlt also niedrigere Beiträge als Menschen mit höherem Einkommen. Dafür haben Versicherte Anspruch auf medizinische Leistungen, die im Sozialgesetzbuch festgelegt sind. Dieser Leistungskatalog kann sich aber von Zeit zu Zeit ändern. In der Vergangenheit wurden dabei mehr und mehr Leistungen zurückgefahren, etwa im Bereich der Zahnmedizin, bei Medikamentenzuzahlungen und anderem mehr. Insgesamt kann man sagen, dass die GKV die medizinische Grundversorgung ihrer Mitglieder sicherstellt, indem sie das „medizinisch notwendige“ abdeckt. Wer mehr möchte, muss Zusatzversicherungen abschließen und extra bezahlen.

Wichtiges Kriterium für die PKV ist das Jahreseinkommen

 In der PKV verhält es sich grundsätzlich anders. Zunächst einmal kann nicht jeder, der das möchte, aus der GKV zu einem privaten Versicherer wechseln. Das können nur Angestellte mit einem Jahreseinkommen von derzeit mindestens 64.350 Euro, außerdem – unabhängig vom Einkommen – Freiberufler und Selbstständige sowie Beamte, Studenten ab vollendetem 30. Lebensjahr und Personen ohne Beruf (zum Beispiel Hausfrauen und -männer oder Kinder). Auch müssen die Versicherungsunternehmen nicht jeden Antragsteller aufnehmen. Vorher findet zum Beispiel eine Gesundheitsprüfung statt, bei der unter anderem Informationen zu Vorerkrankungen abgefragt werden. Dies kann sich ebenso wie das Alter des Antragstellers auf die Beitragshöhe auswirken.

PKV-Tarif setzt sich aus Bausteinen zusammen

Das Einkommen spielt dagegen bei der Berechnung der Beiträge keine Rolle. Jeder Versicherte kann für sich aus zahlreichen Bausteinen einen für ihn passenden Tarif zusammenstellen. Wie viel er dafür monatlich bezahlt, richtet sich nach dem jeweiligen Leistungsumfang, der in der Regel deutlich über den Leistungen der GKV liegt. Einige Vorteile im Vergleich zur GKV sind zum Beispiel die freie Arztwahl (auch bei Fachärzten), bei Bedarf die freie Wahl des Krankenhauses mit Ein- oder Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung, hohe Zuschüsse zu Brillen, Zahnersatz und -behandlungen, die Erstattung von Kosten alternativer Heilmethoden und vieles mehr. Wichtig: Anders als in der GKV können einmal vertraglich vereinbarte Leistungen in der PKV nicht einfach von der Versicherung gestrichen oder verändert werden.

Als Nachteil der PKV wird oft angeführt, dass die Beiträge immer weiter steigen und im Alter für viele Versicherte unerschwinglich werden. Richtig ist, dass Beitragsanpassungen von Zeit zu Zeit notwendig sind, um das Leistungsniveau aufrechterhalten zu können. Versicherte können das aber notfalls durch Wechsel in günstigere Tarife ausgleichen. Außerdem bilden Versicherungen mit den Beiträgen Rückstellungen, die die Kosten im Alter im Rahmen halten.

So funktioniert die Kostenerstattung in der PKV

Privatpatienten erhalten nach abgeschlossener Behandlung vom Arzt eine Rechnung. Diese müssen sie bei ihrer privaten Krankenversicherung (PKV) einreichen. Doch was muss dabei alles beachtet werden?

Kassenpatienten legen bei einem Arztbesuch ihre Kassenkarte vor. Darüber rechnet der Arzt seine Leistungen ab. Im Gegensatz dazu erhalten privat Krankenversicherte eine Rechnung, die sie selbst begleichen und bei ihrem Versicherer einreichen müssen.  In der Regel senden sie das Original an den Versicherer. Eine Kopie der Rechnung kommt zu den Unterlagen. Das Vertragsverhältnis besteht hier also direkt zwischen Arzt und Patient. Dass die Rechnung korrekt ausgestellt ist, ist eine zwingende Voraussetzung für die Erstattung.

 Ob alle Leistungen, die dort aufgeführt werden, tatsächlich erbracht wurden, kann nur der Patient selbst beurteilen. Daneben müssen aber auch die Formalien korrekt sein. Dazu zählt etwa, dass die Abrechnung auf der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) basiert. Ansonsten kann der Versicherer eine Erstattung ablehnen oder den Rechnungsbetrag kürzen.

Tipp: Auf der Homepage des PKV-Verbands der Privaten Krankenversicherer können sie mithilfe einer GOÄ-Prüfungssoftware Rechnungen prüfen. Sollte sich die Rechnung als fehlerhaft herausstellen, sollten Sie Ihren Arzt ansprechen und eine Korrektur verlangen.

Je nach Rechnung gelten andere Abrechnungsvorgaben

Auch andere Rechnungen, etwa die von Heilpraktikern und Psychotherapeuten, erstattet die private Krankenversicherung – sofern diese Leistungen im Vertrag vereinbart sind. Hierbei gelten ebenfalls Vorschriften für die Abrechnung, nämlich das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker beziehungsweise die Gebührenordnung für Psychotherapeuten.

Für Heilmittel, zu denen etwa Physio- oder Ergotherapie gehören, benennt jedes Versicherungsunternehmen eigene Preise in seinen Verträgen. Hier muss daher jeder Privatversicherte vor Vertragsabschluss schauen, welche Leistungen ihm wichtig sind und wie hoch dafür die Erstattungen der Versicherer sind. Das Gleiche gilt für alternative Heilverfahren.

Grundsätzlich ist der Versicherer laut Paragraf 14 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) verpflichtet, die Rechnung „bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles“ zumindest in der unstrittigen Höhe zu begleichen. Verzögert jedoch der Versicherungsnehmer die Klärung der Rechnungspositionen, verlängert sich diese Frist.

Sollte die PKV die Zahlung ganz oder teilweise verweigern, weil die Rechnung selbst nicht korrekt ist oder die medizinische Notwendigkeit in Frage gestellt wird, kann der Versicherte seinen Arzt um Stellungnahme bitten. Auch die Versicherungsgesellschaft kann bezüglich einer genaueren Angabe von Gründen angesprochen werden. Nützt das nichts, bringt der Gang vor den Ombudsmann eventuell Klärung. Sollte auch das nicht greifen, kommt man um juristische Schritte unter Umständen nicht herum.

Tipp: Bei bereits absehbaren Behandlungen sollten Sie einen Kostenvoranschlag von Ihrem Arzt verlangen und vorab bei Ihrer PKV einreichen. Dies hat laut Finanztip.de zwei Vorteile – eine Kostenzusage vor Behandlungsbeginn sowie die Kenntnis über etwaige Posten, die Sie aus eigener Tasche zahlen müssten. Verlassen Sie sich nicht auf mündliche Zusagen, sondern lassen Sie sie sich diese stets schriftlich bestätigen.

Wie sich eine Selbstbeteiligung bei der Kostenerstattung auswirkt

Während bei der gesetzlichen Krankenversicherung die Kosten gemäß den Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Ärzten komplett übernommen werden und der Beitrag für die Versicherten immer gleich hoch ausfällt, kann ein Privatversicherter eine Selbstbeteiligung vereinbaren. Damit kann er seine Versicherungskosten reduzieren, muss jedoch darauf gefasst sein, dass er nicht das gesamte Geld wiederbekommt. Beträgt die Selbstbeteiligung zum Beispiel 500 Euro im Jahr für Behandlungen, die nicht der Vorsorge dienen, und die Rechnung liegt bei 1.500 Euro, zahlt der Versicherer nur 1.000 Euro.

In den vergangenen Jahren wurde die Versicherungsbranche und damit auch die PKV zunehmend digitaler. Das gilt ebenso für das Einreichen von Rechnungen. Über Rechnungsapps, insbesondere solche mit Fotofunktion, können Belege einfach und schnell abfotografiert sowie anschließend hochgeladen werden. Die Daten werden verschlüsselt übertragen. Und den Bearbeitungsstand kann der Versicherte in der Regel aktuell einsehen.

So bleiben die Beiträge auch im Alter stabiel

In der privaten Krankenversicherung sorgen die über Jahre gebildeten Alterungsrückstellungen dafür, dass die Beiträge in der Rentenphase nur moderat steigen. Es gibt zudem spezielle Angebote zur Beitragsentlastung im Alter. Hier zahlen Sie über den normalen Tarifbeitrag hinaus einen Zuschlag, der die Beiträge später zusätzlich absenkt.

Die medizinische Versorgung wird immer besser und wir alle immer älter. Das klingt gut. Doch auf der finanziellen Seite bedeutet beides für die Krankenversicherer steigende Kosten. Dadurch kommt es immer wieder zu Erhöhungen bei den Beiträgen. Allerdings dürfen auch in der PKV nicht willkürlich die Beiträge angepasst werden. Vielmehr schreiben gesetzliche Regelungen vor, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, damit es zu einer Beitragsanpassung kommen kann.

Erst wenn die Gesundheitsausgaben um 10 Prozent gestiegen sind – und das kann ein paar Jahre dauern – darf der Krankenversicherer aktiv werden. Dann fällt die Erhöhung der Beiträge für den Versicherten jedoch umso höher aus. Das wiederum ist in der Wahrnehmung der Öffentlichkeit nicht unbedingt vorteilhaft. Von 2009 bis 2019 sind die Beiträge in der privaten Krankenversicherung so pro Jahr um 2,8 Prozent gestiegen, in der gesetzlichen Krankenversicherung sogar um 3,3 Prozent.

Beitragsentlastungstarife

Insbesondere im Rentenalter können Beitragsanpassungen für privat Krankenversicherte zur Belastung werden. Um diesen Effekt abzumildern, bieten die Versicherer Bausteine zur Beitragsentlastung im Alter an.

Damit kann zusätzlich zu den ohnehin kalkulierten Alterungsrückstellungen, über die bereits während der gesamten Laufzeit Geld für die höheren Gesundheitskosten im Alter angespart werden, Kapital aufgebaut werden. Je nachdem, wie hoch der vereinbarte Satz im Beitragsentlastungstarif ist, reduziert sich der Betrag in der Krankenversicherung um diese Summe. Zunächst in voller Höhe und dann, je nach Anbieter, in einem regelmäßigen Abstand um weiter steigende Beträge.

Privatversicherte im Alter zwischen 21 und 55 Jahren können solche Beitragsentlastungstarife bei ihrem Versicherer abschließen. Die maximale Höhe der Beitragsentlastung kann je nach Gesellschaft sehr unterschiedlich ausfallen. Viele sehen eine Beschränkung auf 75 Prozent vor, zum Teil können sogar 100 Prozent des heutigen Beitrages abgesichert werden Eine Gesundheitsprüfung gibt es nicht. Jedoch muss bedacht werden, dass der Beitrag für diesen Baustein bis zum Vertragsende zu zahlen ist. Tipp: Arbeitnehmer, die den Zuschuss ihres Arbeitgebers zur privaten Krankenversicherung nicht bereits ausgeschöpft haben, können den Zuschuss für diesen Tarifbaustein nutzen.

Interner Tarifwechsel

Wer seine PKV-Beiträge bereits während des Berufslebens senken möchte, hat die Möglichkeit, bei seinem Anbieter den Tarif zu wechseln und bezahlbarer zu gestalten. Die bis dahin gebildeten Alterungsrückstellungen bleiben erhalten und damit die finanzielle Entlastung im Alter.

Ein Wechsel zu einem anderen Versicherer stellt sich dagegen unter diesem Aspekt schwieriger dar. Die Alterungsrückstellungen würden bei solch einem Wechsel verloren gehen. Wichtig: Laut Finanztip.de hat jeder Privatversicherte das Recht, bei seinem Krankenversicherer in einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz zu wechseln.

Lassen Sie auch regelmäßig Ihren Risikozuschlag überprüfen, denn ein einmal vereinbarter Risikozuschlag muss nicht für immer bestehen bleiben. Sofern sich Ihr Gesundheitszustand so sehr verbessert hat, dass der Grund für den Zuschlag entfallen ist, können Sie den Aufpreis reduzieren oder sogar komplett aus dem Vertrag streichen lassen.

Beiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung

Rentner müssen ebenfalls Beiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlen. In der Rente unterscheidet sich dann auch nochmal zwischen "freiwillig gesetzlich Versicherten" und "pflichtversicherte in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR)"

Freiwil­lig oder pflicht­versichert in der Kranken­versicherung der Rentner (KVdR)

In der Kranken­versicherung der Rentner (KVdR) sind nur diejenigen Rentner pflicht­versichert, die in der zweiten Hälfte des Berufs­lebens mindestens 90 Prozent der Zeit gesetzlich versichert waren. Aber auch Erziehungs­zeiten aus der ersten Hälfte des Arbeits­lebens werden ange­rechnet.

Fange wir mit den Rentnern in der Krankenversicherung der Rentner an:

Hier sind nur für Folgende Einkunftsarten Beiträge fällig.

• Gesetzliche Rente (Alters-, Hinterbliebenen- und Erwerbs­minderungs­rente). 

Für die Kranken­versicherung werden 15,7 Prozent der Bruttorente fällig. Die Hälfte, 7,85 Prozent, werden vor Auszahlung der Rente abge­zogen, die andere Hälfte über­nimmt auto­matisch die Deutsche Renten­versicherung. Den Beitrag zur Pflege­versicherung von 3,05 Prozent zahlt der Rentner alleine.

• Betriebs­rente: 

Rente: Für die Kranken­versicherung: 15,7 Prozent der Leistung, die über dem Frei­betrag von 159,25 Euro liegt. Für die Pflege­versicherung: 3,05 Prozent der gesamten Rente, sobald die Rente über einer Frei­grenze von 159,25 Euro liegt.

Einmalzahlung: Sie wird auf 120 Monate umge­legt. Für die Kranken­versicherung: Der Rentner zahlt 15,7 Prozent auf die fiktive Rente, die über dem Frei­betrag von 159,25 Euro liegt. Für die Pflege­versicherung: 3,05 Prozent der gesamten fiktiven Rente, sobald die Rente über einer Frei­grenze von 159,25 Euro liegt.

• Einkommen aus angestellter Beschäftigung

Verdienst bis 450 Euro im Monat: Der Arbeit­geber über­weist für den jobbenden Rentner pauschal Sozial­abgaben.

Verdienst über 450 Euro im Monat: Der jobbende Rentner wird als Arbeitnehmer versicherungs­pflichtig. Er zahlt für den Verdienst anteilig Beiträge zur Kranken- und Pflege­versicherung, aber keine Beiträge zur Arbeits­losen- und Renten­versicherung.

Nun folgen die Beitragszahlungen für freiwillig Versicherte:

• Gesetzliche Rente (Alters-, Hinterbliebenen- und Erwerbs­minderungs­rente). 

Fällig werden 15,7 Prozent der Bruttorente. 7,85 Prozent zahlt der Rentner auf jeden Fall selbst, die restlichen 7,85 Prozent kann er als Zuschuss von der Deutschen Renten­versicherung erhalten, wenn er den Antrag dafür stellt.

Den Beitrag zur Pflege­versicherung von 3,05 Prozent zahlt der Rentner alleine.

• Betriebs­rente

Rente: 15,7 Prozent der Leistung für die Kranken­versicherung. 3,05 Prozent für die Pflege­versicherung

Einmalzahlung: Sie wird auf 120 Monate umge­legt. Der Rentner zahlt zehn Jahre lang 15,7 Prozent des monatlichen Werts für die Kranken­versicherung und 3,05 Prozent für die Pflege­versicherung.

•  Riester-Rente: 15,1 Prozent der Leistung für die Kranken­versicherung (ermäßigter Beitrags­satz)*, 3,05 Prozent für die Pflege­versicherung.

•  Rürup-Rente: 15,1 Prozent der Leistung für die Kranken­versicherung (ermäßigter Beitrags­satz)*, 3,05 Prozent für die Pflege­versicherung.

•  Rente aus der gesetzlichen Unfall­versicherung: 15,1 Prozent der Leistung für die Kranken­versicherung (ermäßigter Beitrags­satz)*, 3,05 Prozent für die Pflege­versicherung.

•  Rente aus einer privaten Renten­versicherung: 15,1 Prozent der Leistung für die Kranken­versicherung (ermäßigter Beitrags­satz)*, 3,05 Prozent für die Pflege­versicherung.

• Auszahlung aus der privaten Kapitallebensversicherung: Die Auszahlung wird auf 120 Monate umge­legt. 15,1 Prozent der Leistung für die Kranken­versicherung (ermäßigter Beitrags­satz)*, 3,05 Prozent für die Pflege­versicherung.

• Einkommen aus angestellter Beschäftigung: 

Verdienst bis 450 Euro im Monat: Der Arbeit­geber über­nimmt für den jobbenden Rentner die Beiträge zur Kranken­versicherung. Beiträge zur Pflege­versicherung zahlt dieser jedoch aus eigener Tasche.

Verdienst über 450 Euro im Monat: Der Angestellte wird aufgrund seiner Beschäftigung als Arbeitnehmer versicherungs­pflichtig und zahlt für den Verdienst anteilig Beiträge zur Kranken- und Pflege­versicherung, aber keine Beiträge zur Renten- und Arbeits­losen­versicherung.

• Einkünfte aus Kapital­vermögen (zum Beispiel Zinsen, Dividenden, Gewinne aus Wert­papier­verkäufen): 15,1 Prozent der Einkünfte für die Kranken­versicherung (ermäßigter Beitrags­satz)*. 3,05 Prozent für die Pflege­versicherung. Einkünfte sind Kapital­einnahmen minus Werbungs­kosten.

• Miet­einkünfte: 15,1 Prozent der Einkünfte (Miet­einnahmen minus Werbungs­kosten) für die Kranken­versicherung (ermäßigter Beitrags­satz)*, 3,05 Prozent für die Pflege­versicherung.